МЕДИЦИНСКАЯ АНКЕТА
УЧАСТНИКА МОРСКИХ АКТИВНОСТЕЙ
Перед заполнением внимательно прочитайте все вопросы.
Если хотя бы на один вопрос Вы ответили «ДА», Организатор вправе запросить дополнительную информацию, медицинское заключение или изменить формат участия, если это необходимо для безопасности.
Данные участника
Ф.И.О. ________________________________________________________
Дата рождения _________________________________________________
Телефон ______________________________________________________
Контакт для экстренной связи ____________________________________
Гражданство ___________________________________________________
Дата мероприятия _______________________________________________
1. Умение плавать
☐ Да
☐ Нет
☐ Плаваю неуверенно
2. Пользуетесь ли Вы спасательным жилетом при плавании?
☐ Всегда
☐ По необходимости
☐ Никогда
3. Есть ли у Вас заболевания сердца?
☐ Нет
☐ Да
Если да, какие __________________________________________________
4. Повышенное артериальное давление
☐ Нет
☐ Да
5. Пониженное давление
☐ Нет
☐ Да
6. Бывали ли инфаркты?
☐ Нет
☐ Да
7. Нарушения сердечного ритма
☐ Нет
☐ Да
8. Эпилепсия
☐ Нет
☐ Да
9. Судорожные приступы
☐ Нет
☐ Да
10. Потеря сознания
☐ Нет
☐ Да
11. Обмороки
☐ Нет
☐ Да
12. Головокружения
☐ Нет
☐ Да
13. Панические атаки
☐ Нет
☐ Да
14. Клаустрофобия
☐ Нет
☐ Да
15. Боязнь глубины
☐ Нет
☐ Да
16. Боязнь открытой воды
☐ Нет
☐ Да
17. Астма
☐ Нет
☐ Да
18. Хронические заболевания легких
☐ Нет
☐ Да
19. Диабет
☐ Нет
☐ Да
20. Аллергия
☐ Нет
☐ Да
Указать на что:
21. Принимаете ли Вы лекарственные препараты на постоянной основе?
☐ Нет
☐ Да
Какие:_________________________________________________________
22. Беременность
☐ Не применимо
☐ Нет
☐ Да
Срок __________________________________________________________
23. Были ли операции за последние 12 месяцев?
☐ Нет
☐ Да
Какие _________________________________________________________
24. Есть ли заболевания позвоночника?
☐ Нет
☐ Да
25. Есть ли заболевания суставов?
☐ Нет
☐ Да
26. Есть ли заболевания, ограничивающие физическую активность?
☐ Нет
☐ Да
27. Были ли случаи утопления?
☐ Нет
☐ Да
28. Есть ли опыт снорклинга?
☐ Нет
☐ Да
Количество раз _________________________________________________
29. Есть ли опыт плавания в океане?
☐ Нет
☐ Да
30. Употребляли ли Вы алкоголь менее чем за 12 часов до мероприятия?
☐ Нет
☐ Да
31. Употребляли ли Вы наркотические или психоактивные вещества?
☐ Нет
☐ Да
32. Есть ли иные заболевания или состояния, которые могут повлиять на безопасность участия?
______________________________________________________________________________________________________________________________
Подтверждение участника
Я подтверждаю, что:
☐ сообщил(а) достоверную информацию;
☐ понимаю важность предоставления полной информации о состоянии здоровья;
☐ обязуюсь немедленно сообщить Организатору об ухудшении самочувствия;
☐ понимаю, что сокрытие информации может создать угрозу моей безопасности и безопасности других участников;
☐ понимаю, что Организатор вправе отказать мне в участии или изменить формат моего участия, если предоставленные сведения свидетельствуют о значительном риске для жизни или здоровья.
_____________________________________________ /______________/
(фамилия, имя, отчество) (подпись)